д.м.н., профессор
Хан Майя Алексеевна руководитель отдела заболеваний детей и подростков РНЦ ВМиК МЗиСР РФ, главный детский физиотерапевт г. Москвы, консультант ГМУ Управления делами президента РФ.;
доктор медицины, профессор В.В. Чернышов.; академик МАФО, профессор В.В. Малахов.; д.м.н., профессор И.П. Бобровницкий.; н.с. Е.Г. Дмитриенко.; к.м.н. О.М. Конова.; к.м.н. Е.Л. Вахова.
Введение.
Заболевания органов дыхания у детей являются одной из наиболее важных проблем педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости (50-73%). Заболеваемость бронхитами колеблется от 15% до 50% существенно повышаясь (до 60-75%) у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. При этом у превалирующего большинства больных детей наблюдается обструктивный синдром.
Наряду с постоянным совершенствованием фармакотерапии бронхолегочной патологии, актуален поиск новых физических методов лечения, не обладающих побочным действием и значительно повышающим эффективность и качество медицинской помощи детям.
Среди огромного разнообразия физических факторов особое внимание привлечено к импульсным токам, позволяющим получать качественно более выраженные реакции по сравнению с непрерывным режимом генерации и значительно уменьшить энергетическую нагрузку на ребенка, что особенно важно для растущего организма.
Приоритетное использование в педиатрии физических факторов низкой интенсивности, малой мощности, импульсного режима, обусловлено прежде всего своеобразием ответных реакций ребенка на действие методов физиотерапии, вследствие высокой чувствительности нервной системы, более выраженной интенсивности обменных и репаративных процессов, хорошей гидрофильности кожных покровов.
Одному из таких методов – чрескожной электронейростимуляции – в последние годы уделяется особое внимание в связи с созданием новых усовершенствованных приборов, позволяющих значительно повысить эффективность этого физического фактора.
Классическая чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) – это лечебное воздействие моно- и биполярными импульсами тока прямоугольной и треугольной формы, длительностью 0,05-5мс, следующими с частотой до 150 Гц. Первоначально данный метод физиотерапии получил широкое распространение благодаря выраженному обезболивающему эффекту и успешному применению в основном с целью обезболивания и малому числу противопоказаний. Однако в последующем были выявлены недостатки метода, важнейшим из которых является быстрая адаптация возбудимых тканей организма к этим токам.
Аппарат «ДЭНАС», созданный в результате клинических и экспериментальных исследований, проведенных в ведущих клиниках Москвы и Екатеринбурга, оказывает воздействие в режиме динамической электронейростимуляции.
Суть ДЭНС заключается в лечебном применении коротких биполярных импульсов тока с формой, зависящей от динамики изменения значений поверхностного импеданса подэлектродного участка кожи. Аппарат «ДЭНАС» вырабатывает динамический «нейроподобный» импульс, который воспринимается организмом как естественный физиологический сигнал. Значительно снижающий возможность привыкания к токам.
Отличительной особенностью аппарата «ДЭНАС» является наличие мониторинга поверхностного импеданса кожи, что позволяет проводить до лечения экспресс-индикацию с целью дифференцированного выбора наиболее оптимальных зон воздействия, индивидуализировать подбор сигналов и получить быструю ответную реакцию организма.
Портативность аппаратов «ДЭНАС» и автономность питания дают возможность оперативно перемещать электроды на разные участки во время сеанса лечения и/или использовать с той же целью выносной электрод.
Основные преимущества динамическое электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС»:
1. идентичность вырабатываемых аппаратом импульсов переменного тока по форме, амплитуде и частоте потенциалами действия одиночных нервных волокон, что исключает повреждающее действия их на клетки;
2. кратковременность и возможность изменения амплитуды импульсов в широком диапазоне позволяет эффективно воздействовать на нервные волокна различного типа, в том числе и на волокна с высоким порогом возбуждения, а так же не только на чувствительные, но и двигательные нервные волокна, что приводит не только к сиптоматическому эффекту, но и реально улучшает гемодинамику, повышает уровень энергообмена нервной ткани, приводит к централизации регуляторных механизмов гомеостаза;
3. быстро наступающий и стойкий анальгетический эффект;
4. отсутствие адаптации тканей к импульсному воздействию;
5. наличие режима «Тест», что дает возможность ограничить нежелательно длительное действие тока;
6. наличие эффективной «биологической» обратной связи по изменению кожного импеданса обуславливает индивидуальность подбора сигналов в каждом конкретном случае, а так же быструю ответную реакцию организма, т.е. лечебный эффект достигается уже во время проведения процедуры.
В настоящее время ДЭНС с успехом применяется во всех областях медицины, опубликованы многочисленные данные о положительных результатах применения ДЭНС при различных заболевания у взрослых. Имеющиеся единичные сообщения об использовании метода в детском и подростковом возрасте носят фрагментарный характер. До настоящего времени отсутствуют достаточно убедительные данные по научному обоснованию применения электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» а педиатрии.
Материально-техническое обеспечение.
Электростимулятор чрескожный противоболевой портативный для воздействия на БАЗ и БАТ со встроенными и выносными электродами «ДЭНАС» (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/23020701/2051-01 от 06.12.2001., ЕС-сертификат соответствия медицинских изделий №RP031222-IV от 02.05.2003г.).
Описание метода.
Зоны воздействия от аппарата «ДЭНАС» при заболеваниях органов дыхания у детей:
1. Зона яремной ямки (прямая проекция трахеи): место соединения внутренних концов ключиц и верхнего края рукоятки грудины. Электроды аппарата устанавливаются под углом 45˚ по направлению к грудине. Стабильный способ воздействия: электроды аппарата во время проведения стимуляции не передвигаются.
2. Подчелюстная зона (прямая проекция гортани, голосовых связок, подъязычных и подчелюстных лимфатических узлов). Стабильный способ воздействия.
3. Зона надключичных ямок – поля Кренига – с обеих сторон (прямая проекция верхушки легких): по среднеключичной линии. Стабильный способ воздействия.
4. Зона прямой проекции верхних долей легких на переднюю поверхность грудной клетки: от ключиц до линии, соединяющих передние края подмышечных впадин. Лабильный способ воздействия: электроды передвигают сверху вниз и снаружи вовнутрь по направлению к грудине.
5. Зона прямой проекции бронхолегочного дерева и легких на заднебоковую поверхность грудной клетки; нижняя граница воздействия соответствует нижней границе легких: 8-е межреберье по среднеключичной линии, 10-е по лопаточной, на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка по паравертебральной линии. Лабильный способ воздействия: электроды передвигают массажными движениями по направлению хода ребер от периферии к позвоночнику, т.е. снаружи вовнутрь и снизу вверх; начиная с нижней границы зоны. Движения могут быть как прамолинейными, так и спиральными. Возможно использование бимануальной техники, при которой воздействие производится двумя аппаратами одновременно с двух сторон.
6. Зона 7-го шейного позвонка: остистый отросток 7-го шейного позвонка. Стабильный способ воздействия.
Интенсивность электроимпульсного воздействия (энергетический уровень):
У детей до 7-ми лет используется первый, минимальный энергетический уровень – при установке электродов включенного аппарата на кожу пациента либо не испытывает никаких субъективных ощущений (боли, покалывания и пр.), либо ощущает легкую вибрацию.
Детям старше 7-ми лет применяется второй, комфортный энергетический уровень, при котором больной четко осознает свои ощущения: вибрацию, приятное покалывание или жжение, но без боли.
Третий, максимальный энергетический уровень при заболеваниях органов дыхания у детей не используется.
Воздействие в режиме «тест»осуществляется при минимальном энергетическом уровне вне зависимости от возраста.
Режим работы аппарата «ДЭНАС»:
При работе в режиме «тест» по окончании необходимого времени воздействия (определяется аппаратом по стабилизации параметров сопротивления кожи больного в данной зоне) включается светозвуковой сигнал, только после получения которого электроды аппарата могут быть переставлены на следующую зону воздействия. Передвигать электроды по коже во время работы аппарата в режиме «тест» нельзя.
Продолжительность процедуры при работе в режиме «терапия» определяется врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Электроды во время работы аппарата в режиме «терапия» можно как переставлять, так и передвигать по поверхности кожи со скоростью от 0,5 до 2-3 см/сек. При воздействии последовательно на одну и туже зону необходимо соблюдать следующий порядок режимов: сначала – «тест», затем – «терапия».
Во время проведения процедуры больной располагается лежа или сидя, воздействие осуществляется на чистую сухую кожу. После включения устанавливается необходимый режим работы, комфортный энергетический уровень подбирается индивидуально по ощущениям (детям старше 7-ми лет). Перед проведением процедуры детям дошкольного возраста рекомендуется проконтролировать интенсивность ощущений на внутренней стороне предплечья оператора, проводящего лечение. При включении аппарата автоматически устанавливается режим «тест», минимальный энергетический уровень.
Противопоказания для ДЭНС.
1. Индивидуальная непереносимость электрического тока.
2. Наличие имплантированного кардиостимулятора.
3. Эпилептический статус.
4. Острые лихорадочные состояния неясной этиологии.
5. Новообразования любой этиологии и локализации (в терминальной стадии онкологического процесса электростимуляция может проводиться как паллиативный метод, в том числе с целью купирования болевого синдрома).