Постреанимационная болезнь - Динамическая ЭлектроНейроСтимуляция

Клиническое наблюдение И.А. Светличного, зав. Отделением АиР, врача анестезиолога-реаниматолога высшей категории и О.И. Никольской, зав отделением ГБО, врача-терапевта высшей категории, МЛПУ «Городская клиническая больница №7»,

г. Нижний Новгород, Россия.

Пациент, 21 год, поступил в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАиР) МЛПУ «ГКБ № 7» г. Нижнего Новгорода 08.02.09 г. в 1505с диагнозом: проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением тонкого кишечника и его брыжейки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 1 ст.

Осмотрен хирургом и анестезиологом. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 80 уд./мин., Hb 167 г/л. В 1541 взят в операционную. Проведена операция: лапаротомия, ушивание ран тонкой кишки и брыжейки, санация и дренирование брюшной полости. ПХО раны. Гемодинамика: АД 100/60 -110/70 -125/80 -101/60-100/60 -110/60-117/60 в 110/60 -120/60 мм рт.ст. ЧСС 76 - 80 - 82 - 78 -80 - 73 - 85 - 83 - 84 уд/мин. SpO = 99- 100%. Общий объем кровопотери составил 150-200 мл.

ИВЛ аппаратам Р06-03. ДО 0.5л. МОД 10 л/мин, 02 = 6 л/мин.

По окончании операции в 1800 больной доставлен в ОАиР с эндотрахеальной трубкой в состоянии медикаментозного сна. На раздражители не реагирует, спонтанное дыхание не эффективно. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) аппаратом Vela в режиме Volume А/С. Продолжена инфузионная терапия, антибиотики (цефтриаксон, метрогид, Hb 149 г/л, Ht 48%.

В 1835 больной проснулся, возбужден, реагирует на интубационную трубку;. Самостоятельное дыхание глубокое, свободное. Экстубирован. В сознании. Карцевой рефлекс сохранен. В контакт вступает. ЧСС 92 уд/мин,. АД 120/80 мм рт. ст.

В 1850 остановка дыхания, цианоз кожи и слизистых, зрачки расширены на прямой свет не реагируют. АД 40/0 мм рт. ст. Пульса на периферии нет. Вновь интубирован, ИВЛ аппаратом Vela в режиме Volume А/С. Закрытый массаж сердца. Внутривенно и внутрисердечно симпатомиметики. Гормонотерапия, электродефибриляция сердца. Сердечная деятельность восстановлена через 40 мин. ЧСС 120 уд. в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Катетеризация центральной вены. Инфузионная терапия с применением ноотропов, антигипоксантов. Гормонотерапия, дегидратация.

В 2000 восстановлены зрачковые и корнеальные рефлексы, двигательная активность, реакция на боль. ЧСС 104 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. По дренажу из брюшной полости — 50 мл сукровичного отделяемого. Hb 150 г/л, диурез 1200 мл, t = 36,5 °С. Продолжены инфузии, купирование возбуждения транквилизаторами.

09.02.09 г. в 905 состояние крайне тяжелое, расценено как постреанимационная болезнь. Уровень сознания — сопор. План лечения: ИВЛ в режиме PRVC, санация трахеобронхиального дерева, антигипоксанты, дегидратация (лазикс по 20 мг 3 р, и манит 60 мг). Гемоконцентрация (Hb =179 г/л), лейкоцитоз (14,1x109), микрогематурия.

10.02.09 г. осмотр невролога — общее состояние крайней степени тяжести. Сознание - глубокий сопор. На обращенную речь не реагирует, зрачки D=S с вялой реакцией на свет, взор не фиксирует. Лицо симметричное. Глотание нарушено. При перкуссии черепа справа выражена болевая реакция. Движения в конечностях возможны, сухожильные рефлексы на руках D>S, справа выражен рефлекс Бабинского, слева — защитный рефлекс. Чувствительность: легкая асимметрия болевой чувствительности по гемитипу слева. Ригидности затылочных мышц нет. Справа слабо положительный рефлекс Кернига.

11.02.09 г. проведена фибробронхоскопия (ФБС): фибриг нозный трахеит, диффузный катаральный эндобронхит. Получена положительная динамика: пациент в сознании, адекватен, заторможен. Уровень сознания — глубокое оглушение. Sp02=99%, АД 135/85 мм рт. ст., ЧСС110 уд./мин. К лечению добавлено нутритивное парентеральное питание. Функция кишечника восстановлена. В этом состоянии находился в течение 2 суток. В дальнейшем на фоне гипертермии до 39,2 °С вновь ухудшение неврологического статуса —сопор.

Осмотрен окулистом — патологии не выявлено, глазное дно бледно-розовое, четкие границы, кровоизлияний нет. Вновь проведена лечебно-диагностическая ФБС: фибринозный трахеит с положительной динамикой.

В течение 8 суток проводилась эта терапия. Однако неврологический статус оставался прежним — сопор чередовался глубоким оглушением. Взгляд не фиксирует, в контакт не вступает, психоэмоциональный фон нарушен (плаксивость сменяется смешливостью), t до 38 °С. Дыхание спонтанное не нарушено, кашлевой рефлекс не угнетен, продуктивен. Глотательный рефлекс нарушен — поперхивание. Проведена рентгенография грудной клетки — патологии нет. На ЭКГ острой коронарной патологии не выявлено. Гемодинамика стабильная. АД 120/70 — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий; не вздут, безболезненный. Функция кишечника восстановлена. Диурез достаточный,

16.02.09 г. Повторный осмотр невролога — рассеянная неврологическая симптоматика. Для исключения очаговой патологии мозга показано MPT-исследование головного мозга. 17.02.2009 г. проведена эхоэнцефалоскопия: смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

19.02.09 г. МРТ: диффузные корково-подкорковые атрофические изменения больших полушарий головного мозга с участками ишемии в области подкорковых ядер. Антигипоксантная терапия продолжалась (цитофлавин, актовегин, глиатилин).

25.02.09 г. состоялся очередной консилиум. Решено применить гипербарическую оксигенацию (ГБО). В связи с выраженным психомоторным возбуждением сеансы ГБО начаты лишь 27.02.2009 г. Поданным контрольной рентгенографии — избыточный сосудистый рисунок. На повторной ЭКГ субэпикардиальная ишемия.

После 4 сеансов ГБО 1,4 - 1,7 АТА в течение 60 мин. существенной положительной динамики в неврологическом статусе не произошло. Активная реакция на боль, сопор, гипертермия центрального генеза. Дыхание спонтанное, не нарушено, гемодинамика стабильная, тахикардия до 100 уд./мин. Глотательной рефлекс сохранен. В лечение добавлены сердечные гликозиды, блокаторы Са-каналов, энтеральная терапия.

Антибактериальная терапия —смена антибиотиков на максипим.

Первые 3 дня сеансы проводились 6-8 раз в сутки. Обрабатывались точки реанимации на частоте 77 Гц (сначала на максимальной мощности; но у больного была выраженная реакция на боль, в связи с чем мощность была изменена на комфортную). Ушные раковины — частота 77 Гц по 5 мин. на каждую; проекция 2 шейного позвонка, паравертебральные зоны этого уровня, проекция сонных артерий на частоте 77 Гц по 5 мин. на каждую; кисти, рук по методике «надеть перчатки», частота 77 Гц; тригеминальная зона в режиме «Тест»; методика «бритой головы» на частоте 20 Гц; ТА цзю-сан-ли в программе МЭД.

С 06.03.09 г. значительная положительная динамика: реакция на обращенную речь, фиксация взора. Периодически вступает в контакт: односложно отвечает на вопросы «да», «нет», но быстро истощается. В рецептуру ДЭНС-терапии добавлены «речевые» зоны.

Следующие две недели сеансы ДЭНС проводились 3-4 раза в сутки, а затем 2 раза в день. Обработка проводилась по методикам, предложенным в руководстве по ДЭНС-терапии.

К перечисленным выше зонам добавлялись: зоны печени и кишечника, легких в прямой проекции на частоте 77 Гц и 9,4 Гц; иммунные зоны на частоте 77 Гц. Зона задне-срединного меридиана и «точек согласия» в режиме «Тест» или «Скрининг» с поиском ЛТЗ и обработкой их в режиме «Терапия» 77 Гц по 1-3 мин. на каждую; программа МЭД на ТА: цзю-сан-ли, ней-гуань, хэ-гу (чередуя); АТ 33, 29, 28, 26(a), 22, 22, 13, 55. При выявленном гипертонусе конечностей применялись методики «коромысло» и «всадник» на частоте 77 Гц с обработкой двигательных точек частотой 7710 Гц.

8.03 — пытается выполнять отдельные команды;

10.03 — выраженное возбуждение во время сеанса в барокамере. Поведение больного расценено как клаустрофобия. Сеанс досрочно прекращен. На вопрос: «Вадик, тебе стало страшно?», — вдруг четкий ответ: «Холодище у вас там!»;

11.03-12.03 — избирательно вступает в контакт, речь односложная. Ест из ложки с посторонней помощью, хорошо глотает, пытается есть самостоятельно, мешает выраженный гипертонус конечностей;

13.03 — негативно реагирует на сеансы баротерапии, находясь в барокамере, повторяет: «Выпустите меня»;

14.03 — ест самостоятельно из ложки, с посторонней помощью сидит в постели, быстро истощается;

15.03— сидит самостоятельно в постели, избирательно отвечает на вопросы;

16.03 — осмотр невролога: за прошедшее время — положительная динамика. Больной в сознании, избирательно отвечает на вопросы, просит, чтобы его перевернули, подняли. При осмотре негативен в отношении сотрудников, на заданные вопросы не отвечает. ЧМН: зрачки равномерны, лицо симметрично, глотает. Активные движения в конечностях замедленны, мышечный тонус в конечностях высокий, сухожильные рефлексы оживленны. Патологические рефлексы: слабо выражен рефлекс Бабинского. На болевые раздражители реагирует, координационные пробы не выполняет из-за негатива.

Заключение: токсическая энцефалопатия стадия восстановления;

18.03 — пытается ходить по палате с посторонней помощью;

19.03 — активно отвечает на вопросы, движения более координированны;

23.03 — в общении строит короткие фразы, пытается выстроить логическую цепочку происходящего, задает вопросы: «Где я?», «Как попал?», вспоминает друзей, родных;

24.03 — пациент более ориентирован во времени и происходящем, сидит самостоятельно на диване, самостоятельно ходит по палате, с посторонней поддержкой — по коридору. Быстро истощается;

1.04 — периодически отмечается перевозбуждение;

1.04 — в контакт вступает неохотно, использует в своей речи короткие фразы, команды выполняет правильно.

1.04 — осмотр невролога: общее состояние за прошедшее время значительно улучшилось. Больной в сознании, в контакт вступает, но контакт не постоянный из-за негативизма, несколько заторможен. Движения в верхних конечностях в полном объеме, мышечная сила в нижних конечностях снижена, отмечается шаткость походки, ходит в сопровождении посторонних. На болевые раздражители реагирует, сухожильные рефлексы D=S оживленны, патологические рефлексы слабо положительны. Диагноз: острая токсическая энцефалопатия, стадия частичного восстановления с выраженными когнитивными нарушениями.

06.04.09 г. был выписан домой, где продолжал самостоятельно применять аппарагДиаДЭНС-Т по жалобам (тугоухость, выпадение полей зрения — по методикам из «Руководства по динамической электронейростимуляции»).

13-27.05.09 г. проходил лечение в неврологическом отделении. Дома самостоятельно продолжал ДЭНС-терапию, принимал препараты, улучшающие метаболические процессы головного мозга.

07.07.09 г. направлен на МСЭК, осмотрен неврологом. За время наблюдения отмечается значительная положительная динамика: астенический синдром меньше, скорость реакции наросла, подкорковые нарушения минимальные, когнитивные функции восстановились практически полностью. Ориентирован во времени, пространстве и личности. ЧМН: зрачки D=S, лицо симметричное, речь нормальная. Отмечается легкий подкорковый тремор рук («крылья птицы»), легкая атаксия в позе Ромберга. Парезов нет. Перемещение самостоятельное. Отправления контролирует.

Осмотр окулиста - VIS OD=0,4 OS=0,3; ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Клинический и реабилитационный прогноз — благоприятный; реабилитационный потенциал — высокий. Больничный лист закрыт, выписан к труду.

В настоящее время мужчина адекватен, самостоятельно ездит в транспорте, походка ровная, выполняет работу по дому, копает огород. Несколько снижен слух, не полностью восстановилось зрение «пелена перед глазами», беспокоит плохая память, но отмечает ее постепенное улучшение. Самостоятельно продолжает лечение методом ДЭНС-терапии по текущим жалобам. Планируется повторное обследование МРТ головного мозга.

Таким образом, применение ДЭНС-терапии в комплексном лечении постгипоксической энцефалопатии повышает способность к выживанию пациентов, способствует восстановлению психоэмоциональной сферы и когнитивных функций головного мозга, сокращает сроки выздоровления и реабилитации.

Результаты данного клинического наблюдения были представлены на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» в октябре 2009 г. в Омске.