Энурез нейрогенная дисфункция мочевого пузыря лечение - Динамическая ЭлектроНейроСтимуляция

пособие для врачей. Москва 2005г.

Авторы:

д.м.н., профессор М.А. Хан;

д.м.н., профессор И.П. Бобровницкий;

к.м.н., Е.В. Новикова;

к.м.н., Е.Л. Вахова.

Настоящее пособие для врачей посвящено применению нового метода физиотерапии (динамической электронейростимуляции) для лечения и реабилитации детей, больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом.

В пособии представлены методы терапии недержания мочи у детей, разработанные на основании собственных клинических наблюдений и специальных исследований; определены показания и противопоказания к применению динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС».

Пособие предназначено для врачей физиотерапевтов и курортологов. Может быть использовано в различных учреждениях практического здравоохранения, на курортах, в санаториях.

Актуальность проблемы недержания мочи обусловлена высокой распространенностью в детском возрасте и социально-гигиеническими аспектами. Трудно поверить, но к концу XX века во всем мире недержанием мочи страдало более полумиллиарда человек. Распространенность недержания мочи у детей в возрасте от 4 до 15 лет, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 40% [11, 36, 52]. Подавляющее большинство детей, страдающих энурезом, с возрастом эту проблему преодолевают. Но для 8-10% детей и 1% взрослых, у которых энурез сохраняется, это представляет важную социальную проблему; вызывающую чувство ущербности, длительно оказывающую негативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе [14, 22]. Не менее важной в Организации лечения недержания мочи является экономическая сторона вопроса, т.к. оказание помощи, диагностика, лечение и реабилитация больных требуют немалых материальных затрат. Доказано, что энурез имеет мультифакториальную природу и его целесообразно рассматривать как группу патологических состояний с различной этиологией. В популяции наиболее широко распространен первичный моносимптомный энурез (80-90%). У большей части детей с первичным энурезом не возникает осложнений. Определенную роль в возникновении энуреза играет урологическая патология, которой различные авторы отводят от 1% до 10% [11, 13, 22]. Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза, в основе которого лежат нарушения нейрогуморальной регуляции и гипоксия данного органа, обусловливающих вторичную природу энуреза. Проявляясь клинически, в первую очередь, расстройствами акта мочеиспускания в виде синдрома императивного мочеиспускания (поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания, энуреза), они не только вызывают энурез, но и сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса [17, 27, 54].

В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении энуреза. Наиболее широко применяют диетотерапию, психотерапию, мочевые алармы, медикаментозную коррекцию: аналоги гормонов, антагонисты, М-холинорецепторов, антидепрессанты, дыхательные аналептики [19, 33, 49]. Однако сложность патогенеза, резистентность к терапии, серьезность фармакологических препаратов определяет актуальность исследования и требует разработки новых патогенетически обоснованных немедикаментозных методов лечения.

Достойное место в лечении энуреза всегда занимала физиотерапия.

Среди наиболее эффективных методов физиотерапии следует отметить лекарственный электрофорез, лазерную терапию, ультразвук, электростимуляцию [16, 29, 33, 54]. Однако среди огромного разнообразия физических факторов в последние годы особое внимание привлечено к импульсным токам, позволяющим получать качественно более выраженные реакции, по сравнению с непрерывным режимом генерации, и значительно уменьшить энергетическую нагрузку на ребенка, что особенно важно для растущего организма [3, 4,10].

Приоритетное использование в педиатрии физических факторов низкой интенсивности, малой мощности, импульсного режима обусловлено, прежде всего, своеобразием ответных реакций ребенка на действие методов физиотерапии вследствие высокой чувствительности нервной системы, более выраженной интенсивности обменных и репаративных процессов, хорошей гидрофильности кожных покровов [15, 40].

Среди методов импульсных воздействий одним из эффективных и безопасных методов является чрескожная электронейростимуляция, преимуществом которой является возможность применения импульсов, по форме и частоте сходных с потенциалами действия внутренних органов.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — это лечебное воздействие моно- и биполярными импульсами тока прямоугольной и треугольной формы, длительностью 0,005-5 мс, следующими с частотой до 150 Гц.

Современные аппараты для ЧЭНС работают на фиксированных частотах и используют статичный, неподвижный вариант электростимуляции, в результате чего происходит развитие адаптации к данному фактору и воздействие осуществляется только на нервные окончания, находящиеся непосредственно под кожей в месте наложения электродов.

Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) - это новый способ чрескожной электронейростимуляции, отличающийся рядом преимуществ.

Во-первых, «ДЭНАС» позволяет осуществлять динамическую электростимуляцию нервных окончаний постоянно изменяющимися импульсами, что исключает постоянную составляющую импульсов в дозированном «Тест» и постоянном «Терапия» режимах, и благодаря чему не возникает привыкания к аппаратному воздействию;

Во-вторых, форма и частота электрического сигнала в аппарате «ДЭНАС» напоминает информационный естественный нейроимпульс, что исключает его повреждающее действие на клетки и ткани;

В-третьих, наличие «биологической обратной связи» по изменению кожного импеданса позволяет проводить до лечения экспресс-диагностику для оптимизации воздействия и индивидуального подбора сигналов;

В-четвертых, портативность аппаратов «ДЭНАС» и отсутствие фиксации электродов делает возможным оказание воздействия на большие площади кожных покровов, задействуя большее количество нервных окончаний и поверхностных сосудов, что, в свою очередь, отражается на скорости и качестве, ответных реакций организма.

Таким образом, динамическая электронейростимуляция позволяет значительно повысить эффективность лечения, получить более стабильный эффект [30, 40].

В настоящее время ДЭНС нашла применение в терапевтической практике. По данным литературы, наиболее широко динамическая электронейростимуляция применяется в лечении неврологических и артрологических больных [31,32,46].

Описано несколько методик применения ДЭНС-терапии при бронхиальной астме, бронхите, желчекаменной болезни [10, 31, 41].

О применении динамической электронейростимуляции в детской практике имеются единичные сообщения. Нет данных по научному обоснованию данного метода при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе, что определяет актуальность разработки лечебных методик с учетом клинических форм заболевания, возраста ребенка, сопутствующей патологии.

В аппаратах, предназначенных для проведения ДЭНС-терапии предусмотрены два режима работы, которые следует сочетать и чередовать. При работе в режиме «Тест» (ранее - дозированный режим) используется частота импульсов 10 Гц; применяется он в основном с диагностической целью, а также для работы с зоной проекции здорового парного органа, при неопределенных (нелокализованных) жалобах, в педиатрической практике. При работе в этом режиме организм, благодаря наличию «биологической об-ратной связи», сам определяет необходимое для него время работы аппарата, осуществляя саморегуляцию [9, 20, 31].

В режиме «Терапия» (ранее - постоянный режим) частота импульсов составляет 77 Гц, параметры их неизменны и регулируются эмпирически; используется данный режим при локализованных жалобах с терапевтической целью, при неотложной помощи, для обработки обнаруженных при работе в дозированном режиме триггерных зон и зон асимметрии. В данном режиме аппараты работают как чрескожные электронейростимуляторы [40].

Электростимулятор чрескожный противоболевой портативный для воздействия на БАЗ и БАТ со встроенным и выносным электродами «ДЭНАС» (регистрационное удостоверение М3 РФ № 29/23020701/2051-01 от 06.12.2001., EC-сертификат соответс-твия медицинских изделий № RQ040632-V от 03.03.2004 г.).

Чрескожную динамическую электронейростимуляцию от аппарата «ДЭНАС» осуществляют по локальной и сегментарнорефлекторной, лабильной и стабильной методикам.

При работе в режиме «Тест» по окончании необходимого времени воздействия (определяется аппаратом автоматически по стабилизации параметров сопротивления кожи больного в данной зоне) включается светозвуковой сигнал, только после получения которого электроды аппарата могут быть переставлены на следующую зону воздействия. Передвигать электроды по коже в дозированном режиме не следует.

Продолжительность процедуры при работе в режиме «Терапия» определяется врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Электроды можно как переставлять, так и двигать по поверхности кожи со скоростью 1 -2 см/сек.

При воздействии последовательно на одну и ту же зону необходимо соблюдать следующий порядок чередования режимов: сначала режим «Тест», затем — «Терапия».

Во время проведения процедуры больной располагается лежа или сидя, воздействие осуществляется на чистую сухую кожу. После включения устанавливается необходимый режим работы, комфортный энергетический уровень подбирается индивидуально по ощущениям (детям старше 7-ми лет). Перед проведением процедуры детям дошкольного возраста рекомендуется проконтролировать интенсивность ощущений на внутренней стороне предплечья оператора, проводящего лечение.

При включении аппарата автоматически устанавливается режим «Тест» на минимальном энергетическом уровне.

У детей до 7-ми лет используется минимальный энергетический уровень - при установке электродов включенного аппарата на кожу больной не испытывает никаких субъективных ощущений или они минимальны.

Детям старше 7-ми лет применяется комфортный энергетический уровень, при котором больной испытывает ощущение легкого, не раздражающего покалывания.

Воздействие в режиме «ТЕСТ» осуществляется на минимальном энергетическом уровне вне зависимости от возраста.

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП.) - разнообразные по форме нарушения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражений механизмов регуляции мочеиспускания на различном уровне.

Дисфункции мочевого пузыря в детском возрасте чаще всего обусловлены не поражением спинного мозга и внеспинальных проводящих путей, а нарушением нейрогуморальной регуляции и гипоксией данного органа вследствие незрелости центров мочеиспускания.

Гиперрефлекторный неадаптированный мочевой, пузырь известен в литературе больше как «незаторможенный мочевой пузырь» и является ведущим вариантом нарушений функции мочевого пузыря у детей [7, 17, 20, 35].

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря способствуют возникновению и рецидивированию инфекции мочевых путей. У большинства детей НДМП сочетаются с другими заболеваниями мочевой системы, среди которых лидируют хронический цистит и пиелонефрит [16, 54].

— нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа;

— нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа;

— нейрогенная дисфункция мочевого пузыря норморефлекторного типа.

Абсолютные:

— индивидуальная непереносимость электрического тока;

— наличие имплантированного кардиостимулятора.

Относительные:

— эпилептический статус;

— новообразования любой этиологии и локализации;

— острые лихорадочные состояния неясной этиологии;

— тромбозы вен;

— состояние острого психического, алкогольного или наркотического возбуждения.

При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса дополнительно оказывалось воздействие на проекцию мочеточников со стороны спины и передней брюшной стенки, при пиелонефрите максимальное время воздействия на паравертебральную зону осуществлялось на уровне проекции почек (Th 11-L3).

На курс — 10-12 ежедневных процедур.

Клинические наблюдения и специальные исследования, проведенные у 30 детей, больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в возрасте от 5 до 15 лет, выявили благоприятное влияние динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» на клиническое течение заболевания.

Уже после первых 3-х процедур у четверти больных отмечалась положительная динамика в виде урежения эпизодов дневного и ночного недержания мочи, купирования цисталгий, урежения императивных позывов. К концу курсового воздействия динамической электронейростимуляции у большинства пролеченных детей отмечалось снижение частоты ночного энуреза, от ежедневных эпизодов до 1 раза в неделю после курсового лечения. Урежение или полное отсутствие симптома дневного недержания мочи отмечалось к концу курса лечения у 80% детей, недержание мочи при физической напряжении осталось лишь у 25,0% пролеченных детей, цисталгии купировались у всех детей.

Под влиянием проводимой терапии достоверной динамики показателей общего анализа мочи и мочевого осадка по пробе Аддиса-Каковского не отмечалось, однако при индивидуальном анализе у 15,0% детей с сопутствующим хроническим циститом небольшая лейкоцитурия несколько снизилась к концу курсового лечения, что позволило сделать вывод о возможности включения динамической электронейростимуляции в комплексное лечение детей сопутствующими воспалительными заболеваниями. Положительная динамика клинических симптомов коррелировала с уродинамическими показателями.

После курсового воздействия ДЭНС-терапии от аппарата «ДЭНАС» наблюдалась положительная динамика и уменьшение количества детей с показателями ритма спонтанных мочеиспусканий ниже или выше условной нормы, что свидетельствует о положительном влиянии ДЭНС-терапии на состояние уродинамики мочевых путей.

Показатели среднего эффективного объема мочевого пузыря достоверно повысились у 80,0% больных с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря. Одновременно с нормализацией эффективного объема мочевого пузыря произошло урежение числа мочеиспусканий в сутки.

На фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к нормализации повышенных показателей lg G, lg М до цифр 12,02±0,06 г/л и 1,53±0,07 г/л соответственно (р<0,05). Нормальные показатели этих иммуноглобулинов на протяжении курса динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» оставались практически стабильными. При исследовании уровней lg А достоверной динамики не наблюдалось (р>0,05), что свидетельствовало о благоприятном влиянии ЧЭНС на процессы иммунологической реактивности.

В результате курса динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» эффективность лечения составила 80,0%, в основном за счет улучшения и значительного улучшения, в контрольной группе лишь 40,0 % (р < 0,05).

Таким образом, комплексное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с включением ДЭНС способствовало купированию цисталгий, значительному сокращению частоты дневного и ночного недержания мочи, оказывало благоприятное влияние на уродинамические показатели, способствовало восстановлению иммунологической реактивности. Вышеперечисленные эффекты вероятно, обусловлены стимулирующим влиянием динамической электронейростимуляции на чувствительные нервные окончания симпатического центра иннервации мочевого пузыря, расположенного на уровне Т10-Л1, играющего важную роль в механизме удержания мочи и резервуарной функции мочевого пузыря, а также трофическим воздействием ДЭНС на стенку мочевого пузыря и, как следствие, устранением гипоксии детрузора.

Вопросы лечения энуреза у детей чрезвычайно актуальны не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, вследствие возникновения серьезных социально-психологических проблем у детей, их родителей, способствующих нарушению формирования личности ребенка, развитию у него психологических расстройств в подростковом возрасте и ухудшению качества жизни. Это патологическое состояние сопровождается несформированностью навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, а при сочетанной патологии - в состоянии бодрствования [14, 22].

За последнее десятилетие в терапии энуреза у детей достигнуты значительные успехи, что во многом объясняется мультидисциплинарным подходом к лечению данной патологии мочеиспускания со стороны педиатров, неврологов, эндокринологов, психологов и др. специалистов. Однако относительно высокая распространенность патологии - от 2 до 10% среди всей детской популяции [19, 52], риск возникновения побочных реакций на лекарственные препараты, в ряде случаев - резистентность к проводимой терапии определяет необходимость поиска и разработки новых немедикаментозных методов коррекции нарушений мочеиспусканий в детском возрасте.

Данные проведенных исследований позволили разработать оптимальные методики ДЭНС, показания и противопоказания к применению аппарата «ДЭНАС» при энурезе у детей.

— ночной энурез.

Абсолютные:

— индивидуальная непереносимость электрического тока;

— наличие имплантированного кардиостимулятора.

Относительные:

— эпилептический статус;

— новообразования любой этиологии и локализации;

— острые лихорадочные состояния неясной этиологии;

— тромбозы вен;

— состояние острого психического, алкогольного или наркотического возбуждения.

На курс 10-12 ежедневных процедур

Клинические наблюдения и специальные исследования, проведенные у 30 детей с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет, выявили благоприятное влияние динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» на клиническое течение заболевания.

Уже после первых процедур у трети больных отмечалась положительная динамика в виде урежения эпизодов ночного недержания мочи. К концу курсового воздействия ДЭНС ночное недержание мочи исчезло у 20,0% детей, страдающих энурезом. У 70,0% детей отмечалось значительное снижение частоты ночного недержания мочи (от ежедневных эпизодов до 1 раза в 4-5 дней).

У всех детей с сопутствующей НДМП отмечалось снижение частоты мочеиспусканий до возрастной нормы и увеличение количества мочи в разовой порции до 125±5,12 мл у детей 4-8 лет. Дневного недержания мочи не отмечалось к концу курса лечения у большинства детей, неудержание мочи при физическом напряжении (смехе, кашле) регистрировалось лишь у половины детей.

Благоприятная динамика симптомов нарушения мочеиспусканий сопровождалась улучшением самочувствия у всех детей, исчезновением раздражительности - у 66,7%; головных болей — у 60,0%, нарушений сна - у 33,3%; гипергидроз не отмечался у 16,8% детей.

В процессе курсового применения ДЭНС выявлено благоприятное влияние на все виды вегетативных дисфункций. Поданным КИГ наблюдалась активизация гуморального канала регуляции сердечной деятельности (Мо), достоверное уменьшение симпатического (АМо) влияния на регуляцию сердечного ритма, тенденция к уменьшению парасимпатического влияния (ADX). При этом сократилось число детей как с симпатикотонией в 1,3 раза, так и с ваготонией — в 1,1 раза с одновременным увеличением числа детей с эйтонией в 1,3 раза.

В ответ на воздействие ДЭНС улучшилось психоэмоциональное состояние больных энурезом. Результаты психологического тестирования свидетельствовали об уменьшении эмоциональной лабильности ребенка, что выражалось в снижении в 1,7 раза числа детей с высоким уровнем тревожности и одновременном повышении в 1,6 раза числа детей со средним уровнем тревожности. Динамическое исследование теста самооценки ребенка характеризовалось увеличением числа детей с адекватной самооценкой в 1,4 раза.

На основании комплексной оценки клинико-функциональных, психологических данных установлена достоверно более высокая эффективность в группе детей, получавших динамическую электронейростимулирующую терапию от аппарата «ДЭНАС» (90%), чем в контрольной (60%), р < 0,05.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено благоприятное влияние ДЭНС на течение ночного энуреза у детей, характеризующееся исчезновением или значительным урежением эпизодов ночного недержания мочи в сочетании с устранением синдрома императивного мочеиспускания у детей с сопутствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, что, вероятно, обусловлено влиянием ДЭНС на спинальные центры иннервации акта мочеиспускания, а также включением процессов саморегуляции на центральном и периферическом уровнях. Выявлено нормализующее воздействие на состояние вегетативной нервной системы, психологические процессы, что способствует совершенствованию функциональных резервов организма, поддержанию постоянства гомеостаза, снижению эмоциональной лабильности, повышению устойчивости к различным стрессогенным ситуациям.

Клинические наблюдения и специальные исследования были проведены у 60 детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет при нейрогенной дисфункции мочевого музыря, энурезе, из них 40 детей получали динамическую электронейростимуляцию от аппарата «ДЭНАС», 20 - составили контрольную группу (без физиотерапии).

Динамическая электронейростимуляция от аппарата «ДЭНАС» переносилась детьми хорошо, побочных реакций не отмечалось.

На основании проведенных исследований выявлено благоприятное влияние динамической электронейростимуляции на клиническое течение и уродинамические показатели у детей с НДМП. Уже после первых процедур отмечалось урежение эпизодов дневного и ночного энуреза, уменьшение болевых проявлений в области мочевого пузыря, к концу курса лечения динамика клинических симптомов была достоверно более выраженной и стойкой у 80,0% детей. По данным ритма спонтанных мочеиспусканий после курсового воздействия ДЭНС-терапии от аппарата «ДЭНАС» наблюдалась нормализация показателей ниже или выше условной нормы. Средний эффективный объем мочевого пузыря достоверно повысился у 80,0% больных с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря. Одновременно с нормализацией эффективного объема мочевого пузыря произошло урежение числа мочеиспусканий в сутки.

На фоне ДЭНС отмечалась четкая тенденция к нормализации показателей гуморального иммунитета у детей с сопутствующими воспалительными заболеваниями мочевых путей.

У детей с ночным энурезом под влияние динамической электронейростимуляции отмечалась положительная динамика клинических проявлений данной патологии, характеризующаяся исчезновением или значительным урежением эпизодов ночного недержания мочи в сочетании с устранением синдрома императивного мочеиспускания у детей с сопутствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

Благоприятная динамика симптомов недержания мочи сопровождалась улучшением психоэмоционального состояния, о чем свидетельствовало исчезновение раздражительности, головных болей, нарушения сна у большинства детей с ночным энурезом (66,7%). По результатам психологического тестирования уменьшилось число детей с высоким уровнем тревожности и эмоциональной лабильностью, увеличением числа детей с адекватной самооценкой.

При курсовом воздействии ДЭНС у детей с ночным энурезом выявлено благоприятное влияние на все виды вегетативных дисфункций. Поданным кардиоинтервалографии наблюдалась активизация гуморального канала регуляции сердечной деятельности, достоверное уменьшение симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма, тенденция к восстановлению нормальной вегетативной реактивности у большинства детей с энурезом.

Комплексная оценка результатов клинико-функциональных и лабораторных методов исследования позволила установить высокую терапевтическую эффективность динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энуреза у детей: при НДМП эффективность лечения составила 80,0%, контроль - 40,0% (р<0,05); при энурезе - 90,0%, контроль - 60,0% (р<0,05).

Таким образом, на основании проведенных исследований доказана эффективность и целесообразность применения динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» в терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энуреза у детей.

Установлено нормализующее влияние динамической электронейростимуляции на иннервационные механизмы акта мочеиспускания, что характеризовалось уменьшением или исчезновением недержания мочи, императивных позывов, восстановлением уродинамики.

Выявлен анальгетический эффект ДЭНС, о чем свидетельствовало купирование цисталгий у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Применение ДЭНС благоприятно влияло на показатели вегетативной нервной системы, о чем говорило значительное уменьшение количества детей с вегетативной дисрегуляцией, гиперсимпатикотоническим и асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, улучшение системы физической терморегуляции.

Под влиянием ДЭНС отмечалась активация саморегуляторных процессов организма, что в свою очередь сказывалось на стабилизации эмоциональной сферы больного, повышении устойчивости к различным психотравмирующим ситуациям.

Высокая эффективность динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС», хорошая переносимость процедур, наличие отечественной аппаратуры позволяет рекомендовать использование ДЭНС-терапии на всех этапах восстановительного лечения детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и энурезе (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий).