целебральная ишемия новородженных - Динамическая ЭлектроНейроСтимуляция

Клиническое наблюдение врача-неонатолога Т.С. Набиулиной, роддом №5, Ижевск.

Церебральная ишемия — поражение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, проявляющейся полиморфной неврологической симптоматикой (угнетение ЦНС, явления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательные расстройства, судороги, вегетативные и другие нарушения). Церебральная ишемия вызывается различными нарушениями состояния матери, плаценты и плода.

Различают следующие этиологические факторы.

Материнские: токсикоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы и гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек и легких, эндокринные заболевания.

Низкий социально-экономический статус (подростковый возраст, профессиональные вредности, наркомания и курение, нежелание иметь ребенка, недостаточное питание).

Плодные факторы: многоплодная беременность, врожденные пороки развития, хромосомные аномалии, генерализованные хронические внутриутробные инфекции, родовая травма и т. д.

Плацентарные факторы: нарушения кровообращения во время беременности и родов, аномалия развития плаценты, частичная отслойка плаценты и др.

Гипоксию плода классифицируют по типу, интенсивности, длительности и течению. Выделяют 4 основных типа кислородного голодания: гипоксический, циркуляторный, гемический, тканевый.

По интенсивности различают: функциональную гипоксию, сопровождающуюся лишь гемодинамическими изменениями (тахикардия, АД и др.), метаболическую гипоксию (при которой уменьшенное снабжение тканей кислородом приводит к нарушению метаболизма), деструктивную гипоксию (вызывающую изменения в клетках).

По течению различают острую форму гипоксии — в родах (аномалия родовой деятельности и др.); легкую форму; среднетяжелую форму; тяжелую форму; хроническую — при осложненном течении беременности.

Целью данной работы является сравнительная характеристика ДЭНС-терапии у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами.

Всего было обследовано и проанализировано 120 историй родов.

Характеристика группы до родов. Анализ истории развития новорожденного выявил, что возраст матерей различен:

— 16-20 лет — 8 человек (20 %),

— 20-30 лет — 24 человек (60 %),

— старше 30 лет — 8 человек (20%).

Большинство составляют женщины среднего возраста, профессиональное большинство из них студенты и воспитатели — 40%, безработные — 7%, что говорит о значимости социально-экономического статуса.

От первой беременности родилось 24 ребенка — 60%, от второй беременности – 8 детей (20%), от третьей беременности – 8 детей (20%).

Беременность на фоне гестоза первой половины беременности — в 15% случаев, второй половины — 35%; сочетанный гестоз наблюдался у 10 % женщин.

Зеленые густые воды при вскрытии пузыря обнаружены у 40 % женщин; с запахом, как признаком ВУИ, - 15%.

Длительный безводный период - 15% случаев.

Интересно, что беременность на фоне анемии выявлена у 60 %, из них анемия 2-й степени в 15 % случаев и только 15% женщин получали этиотропное лечение анемии.

Миопия зарегистрирована в 25% случаев.

Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу — 30%, гипертоническому – 15%, по кардиальному — 5% случаев.

Таким образом, нарушения общего сосудистого тонуса определилось) в 50 % случаев данной выборки, что подтверждает генез нарушения кровообращения системы «мать — плод» при гипоксии плода.

ОРВИ фиксировались у 65 % случаев в 1-ю половину беременности и в 80 % случаев от общего числа во 2-ю половину беременности. Это обстоятельство укладывается в теорию о том, что ОРВИ 1 -й половины беременности, особенно в сроке до 16 недель, вероятно, способствует формированию ВПР (Дж. Грэф. Педиатрия. Бостон, 1994), а во вторую половину беременности способствует нарушению фетоплацентарного кровотока.

Гайморит, тонзиллит, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, миокардиодистрофия имели место в 90 % случаев. Здесь надо обратить внимание на работу участковых педиатров, преемственность в работе педиатра и терапевта, узких специалистов.

Заболевания мочеполовой сферы (хронический сальпингоофарит, дрожжевой вульвовагинит, бактериальный вагиноз, эрозии шейки матки) выявлены в 70 % случаев. Хронический пиелонефрит, хронический цистит в 40 % случаев.

Только 10 % женщин из исследуемой группы не имели урогенитальной патологии. В остальных случаях фиксировалось следующее:

— хламидиоз — 18 случаев (45 %);

— микоплазмоз — 22 случаев (55 %);

— цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 16 случаев (40 %);

— сочетание ЦМВИ и хламидиоза — 28 случаев (70 %);

— хламидиоза и микоплазмоз — 12 случаев (30 %).

Таким образом, наличие инфекции у матери неоспоримо влияет на развитие у плода гипоксии (Н.П. Шабалов. Неонатология. Санкт-Петербург).

Роды через естественные родовые пути имели место в 90 % случаев. Осложнения родов в виде послеродового кровотечения были в 10 % случаев, преждевременное излитие околоплодных вод — в 45 % случаев. Кесарево сечение в 10 % случаев сделано по показаниям со стороны матери (предлежание плаценты, миопия высокой степени) и в одном случае по показаниям со стороны ребенка (угрожающая асфиксия плода).

В периоде адаптации у 55 % детей выявилась гипербилирубинемия: в 30 % патологическая, 25 % физиологическая желтуха.

Уровень глюкозы в 1-й группе был определен у 34 детей (85%). Неонатальная гипогликемия в первые сутки диагностирована в 65 % случаев. Бессимптомное течение — в 76,3 %; начальные клинические проявления обнаружены у 6 больных — 23,7% в виде вялости, гиподинамии, сухости слизистых. После коррекции уровня глюкозы клинические проявления исчезли у всех больных.

Токсическая эритема выявилась у 60 % новорожденных. Мастопатия в 15 %. Половой криз у 30 % детей.

Транзиторное тахипноэ новорожденных и лихорадка, мочекислый инфаркт не выявлены.

Физиологическая убыль массы тела в 85 %, патологическая (более 8 %) в 15 % случаев, что, вероятно, связано с боль¬шим количеством первородящих женщин в этой группе и состоянием после кесарева сечения. Ни у одного ребенка не отмечалось расстройств пищеварения, нарушения сосания, т. к. 90 % детей с первой минуты после рождения на-ходились вместе с мамой (система «Мать и дитя»).

Лабораторные исследования: помогли выявить признаки ВУИ в виде лейкоцитоза, относительного нейтрофилеза (50 % детей).

При повторном анализе крови на 7-е сутки уровень лейкоцитов нормализовался у всех детей. Количество lgM в 71 % случаев колебалось от 0,11 до 0,68 г/л (адекватный иммунный ответ); у 15 % детей определилась гипериммуноглобулинемия (более 0,90 г/л) как доказательство ВУИ. У 4 детей нулевые значения иммуноглобулина.

Анемии в первом анализе крови не было зарегистрировано ни у одного ребенка, в повторном анализе крови анемия 1-й степени (гемоглобин — 140 г/л) выявлена у 2 ново-рожденных (в дальнейшем они переведены на второй этап лечения).

Полицитемический синдром выявлен у 15 % детей. Тромбоцитопения, лейкопения не выявлены. Геморрагический синдром не наблюдался.

Гипоксическая энцефалопатия в виде синдрома нейрорефлекторной возбудимости выявлена у 15% детей, синдром угнетения ЦНС у 10 % детей, гипертензионный синдром у 5 %; оживление сухожильных рефлексов в 7 %, мышечной дистонии в 7 %; тремор в 15 % случаев, усиление спонтанной двигательной активности в 10 %.

БЦЖ «М» сделана 36 детям (90 %). В 10 % случаев прививка не сделана по медицинским показаниям (гипербилирубинемия). Эти дети переведены на второй этап для дальнейшего лечения.

90 % детей были выписаны домой под наблюдение участковых педиатров:

— по 1 -й группе диспансерного учета 0 детей,

— по 2А группе Д-учета 25 % детей,

— по 2В группе Д-учета 65% детей.

10 % детей переведены для дальнейшего лечения (церебральная ишемия, ВУИ, коньюгационная желтуха).

Всем детям взята кровь на ФКУ, ТТГ, АГС, муковисцедоз, галактоземию.

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применяется как компонент комплексной терапии, на фоне назначенного лечения.

Проводилась обработка зоны позвоночника в режиме «Терапия»,10 Гц, в течение 2 мин. Шейно-воротниковая зона обрабатывалась на частоте 77 Гц, УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и кистей - на частоте 20 Гц, УМ-2, 1 мин. Точка хэ-гу обрабатывалась по 1 минуте с каждой стороны. Курс лечения — 5 дней.

По возрасту также преобладали женщины среднего возраста:

- 16-20 лет — 10 %,

- 20-30 лет — 50 %,

- старше 30 лет — 40 %,

Увеличилось число женщин старше 30 лет. Большинство из них трудились на заводе (35%), безработные составляют более 20%. Шесть из них встали поздно на диспансерный учет в женской консультации.

От первой беременности родилось 6 детей (15%), от второй — 14 детей (35%), от третьей —12 детей (30%).

Социально-экономический статус ниже. Аборты и выкидыши зарегистрированы в 30 случаях из 40.

Беременность на фоне гистоза первой половины — 35%, второй половины — 40 %, сочетанный гистоз в 12 случаях.

Зеленые воды — у 60 % женщин, длительный безводный период — у 15 %.

Анемия 2-й степени выявлена у 30 женщин, 24 из них находились на стационарном лечении. Из всех страдающих анемией 20 % женщин не обследовались и не лечились.

ВСД по гипотоническому типу — 25 %, по гипертоническому типу — 20 %. Обращает на себя внимание высокий процент страдающих ЦМВИ: 28 женщин из 40 являлись носителями ЦМВ (70 %). Хламидиоз (положительная ПИФ-реакция) в 26 случаях (65 %). Микоплазмоз — 24 женщины (60 %). Гарднереллез — 4 женщины (10 %). Сочетание хламидиоза и микоплазмоза у 20 женщин (50 %). ЦМВИ в 80 % случаев также сочеталось с хламидиозом. Необходимо отметить, что 6 женщин были не обследованы и 4 отказались обследоваться на ЗППП.

Хронический пиелонефрит — у 25 %, ИМВП — у 20 %, дрожжевой кольпит — у 28 %. Эрозия шейки матки — у 25 %. Бактериальный вагиноз выявлен у 22 женщин (55 %).

Во второй группе не было ни одной женщины без инфекции мочеполовой сферы.

Роды на фоне хронической ФПН были у 32 женщин (80 %). Осложнение родов в виде послеродового кровотечения у 4 женщин (10 %), артериальная гипертензия, один из признаков гестоза — у 12 (30 %), эпизиотомия — в 60% родов.

На сроке 37-38 недель родилось 16 детей (40 %); 38-39 недель — 18 детей (45 %), 40-42 недели — 6 детей (15%). Роды через естественные родовые пути были в 80 %, кесарево сечение в 8 случаях (миопия высокой степени, возраст, выраженная ФПН). При рождении у 12 детей фиксировалось 6-7 баллов по шкале Апгар (30 %), 4-7 баллов — у 8 детей (10 %). Заметно возрос процент детей, рожденных в асфиксии, что совпадает с ростом ФПН, гестозов, уро- и экстрагенитальной патологии у женщин.

Адаптационный период имел следующие особенности. Угнетение сосательного рефлекса было отмечено у 4 детей (10 %), синдром срыгивания был отмечен у 8 детей (20 %, дети после асфиксии 1-2-й степени), состояние нормализовалось после 3 суток.

Убыль массы:

— до 8 % у 12 детей (30 %),

— 8-12 % у 22 детей (55 %).

Видно, что физиологическая убыль массы тела была только у 30 % детей, патологическая — у 70 % детей. Термостабильность отмечена у 30 детей (75 %). 10 детей плохо удерживали тепло (был применен дополнительный обогрев). Транзиторной гипертермии не было. Токсическая эритема в течение 3 суток имела место у 30 %, половой криз — у 10 %, мастопатия у 5 %, краниотабес у 15 %.

Трофические расстройства в виде снижения эластичности кожи, шелушения в области стоп, легкое изменение пропорций тела в сторону увеличения размеров головы, ис-тончения ПЖК на животе и конечностях были выражены в той или иной степени у 30 % детей. Стигмы дисэмбриогенеза в виде кривошеи у 10 %, косолапость у 15 %, высокое небо у 10 %, гипоспадия у 5 % детей.

Гипербилирубинемия физиологического характера была отмечена у 4 детей (10 %), коньюгационная желтуха у 28 детей (70 %), причем затяжная желтуха более 10 суток у 6 детей (15 %).

Неврологические расстройства в виде синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости у 8 детей (20 %), синдром угнетения у 12 детей (30 %), причем с угнетением акта сосания у 4 детей. Характерно наличие низкого мышечного тонуса в нижних конечностях, отсутствие опоры и рефлекса автоматической ходьбы, низкие сухожильные рефлексы у 16 детей (40 %), группа риска на развитие «мышечной каудальной регрессии». Судорожная готовность была отмечена 10 %, клонусы стоп у 3 %, увеличение окружности более 1 см за 1 неделю у 2 %, синдром Грефа у 10 %, нистагм у 2 %, сходящееся косоглазие у 2 %, мышечная дистония у 7 %, спонтанный рефлекс Моро у 3 %, спонтанные вздрагивания у 2 %. Разнообразные соматовегетативные нарушения (мраморность, цианоз кожи) у 3 %.

По сравнению с первой группой — неврологические проявления более выраженные по клинике и тяжести.

Лабораторная диагностика уровня гликемии была проведена всем детям (100 %) в первые сутки и 28 детям (70 %) на вторые или третьи сутки. У 4 детей была обнаружена выраженная гипогликемия — сахар 1,2 ммоль/л. Всем была проведена коррекция 20 % раствором глюкозы. Умеренная гипогликемия от 1,2 до 2,2 была у 8 детей (20 %). Гипергликемии зарегистрировано не было. Клинически гипогликемия проявилась у 12 детей (33 %).

Интересно, что при определении иммуноглобулина нулевые значения были у 20 детей (50 %) от общего числа, что говорит о несовершенном иммуногенезе или об отсутствии антигенной нагрузки, что маловероятно.

Полицитемический синдром выявлен у 20 детей (50 %), что говорит об активации эритропоэза при хронической внутриутробной гипоксии плода или усилении распада эритроцитов с фетальным гемоглобином. Анемия в первом анализе крови у 6 детей (10 %), во втором анализе у 10 детей (15 %), тромбоцитопения выявлена у 4 детей, причем у 2 детей стойкое снижение тромбоцитов было проявлением врожденного сифилиса.

Лейкоцитоз, нейтрофилез у 14 детей (35%). Биохимические исследования выявили гипопротеинемию только у 6 детей (15 %), гипоальбуминемию у 8 детей (20 %).

БЦЖ сделана 28 детям (70 %).

У восьми детей временный медотвод от БЦЖ. Геморрагический синдром выявлен у 6 детей, все дети были обследованы на ФКУ и врожденный гипотиреоз.

Из данной группы только четверо детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров:

— по 1-й группе Д-учета — 0 %,

— по 2А группе Д-учета — 30 %,

— по 2В группе Д-учета — 65 %;

— по 3-й группе Д-учета — 5% детей.

18 детей (43%) были переведены для дальнейшего лечения с диагнозом «церебральная ишемия».

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применяется как компонент комплексной терапии на фоне назначенного лечения.

Проводилась обработки зоны позвоночника в режиме «Терапия», 10Гц, в течение 3 мин. Шейно-воротниковая зона — 77 Гц, при УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и кистей — 20 Гц, при УМ-2, 2 мин. Точка хэ-гу обрабатывалась по 1 мин, с каждой стороны. Обработка ушей: режим «77 10», по 1 мин. с каждой стороны. Зона проекции печени: «Терапия» 10Гц, при УМ-2, справа налево, в течение 5 мин. Курс лечения — 5 дней.

По возрасту женщины старше 30 лет составили 70 % от общего числа. Социально-экономический статус: безработные — 40 %, учителя и студенты — 15%.

От первой беременности родилось 2 ребенка (5 %). От второй — шестеро детей (15 %), от третьей беременности — 8 детей (20 %).

Аборты и выкидыши отмечены у 12 женщин из 20.

Густые зеленые воды — 70 %, с запахом — 15 %; длительный безводный период — в 25 % случаев.

Беременность на фоне экстрагенитальной патологии (тонзиллит, гиперплазия щитовидной железы, хронический бронхит, гастродуоденит, колит) — в 100 % случаев, т. е. у всех женщин данной группы.

Гестоз первой половины беременности — 10 %,второй половины — 70 %, сочетанный гестоз в 50% случаев.

Видно, что в данной группе возрос процент гестозов, особенно второй половины.

ФПН диагностирована у всех женщин (100 %).

Заболевания урогенитальной сферы (кольпиты, вульвовагиниты, вагинозы, бартолиниты) — у 95 %. Хронический пиелонефрит — 40%. ЦМВИ — 65%. Хламидиоз — 16 женщин (80%). Микоплазмоз — 14 (70%). Гарднереллез — 8 женщин (20%). Сочетание микоплазмоза и хламидиоза имело место у 20 женщин (60 %), ЦМВИ и хламидиоз — у 34 %, гарднереллез и хламидиоз у 15 %.

В данной группе 4 женщины отказались от обследования на ЗППП, 4 не обследованы. Анемия обнаружена у 20 женщин (100 %) из всех обследованных, 2-й степени — 37,3 %.

На сроке 37-38 недель родилось 10 детей (25 %), 38-39 недель — 7 детей (5 %), 40-41 неделя — 1 детей (13 %).

Роды через естественнее родовые пути наблюдались в 75 % 6 женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечения (выраженная ФПН, возраст миопия, отслойка плаценты)

В данной выборке не было ни одной здоровой женщины.

Особенности адаптационного периода: 20 детей (50 %) были приложены к груди на 3-е сутки, сосательная активность была обнаружена только у 12 детей (60 %) от всех приложенных.

Через зонд в течение первых двух суток кормились восемь детей (40 %), постепенно в течение третьих суток все дети были приложены к груди. Синдром срыгивания у 12 новорожденных.

Геморрагический синдром в виде срыгивания «кофейной гущей» зарегистрирован только у 4 детей (10%), что связано со 100 % внутримышечной инъекцией викасола сразу после рождения.

Транзиторной лихорадки, токсической эритемы, полового криза не выявлено. Краниотабес имел место у 30 % детей, что говорит о более частом нарушении фосфорно-кальциевого обмена в данной группе. Выраженные трофические расстройства описаны у всех детей.

Стигмы эмбриогенеза в виде кривошеи у 5 94, косолапости у 29 %, гипоспадии у 10%, низко посаженных ушных раковин у 10%, высокого твердого неба у 15 % и сандалевидной щели у 5 что указывает на связь дизэмбриогенеза с трофическими нарушениями плода.

Коньюгационная желтуха имела место у 25 детей (70%) физиологическая — у 5% детей. Затяжной характер желтухи определился у 80 % больных новорожденных, что связано с нарушением ферментативной функции печени (дефицит глюкуронилтрасферразы) и нарушением процесса конъюгации у детей с гипотрофией.

Неврологические расстройства в виде синдрома угнетения ЦНС имели место у 24 детей (60 %), синдром повышенной нейрорефлекторной возбудимости — у 8 детей (20 %); мышечная гипотония со снижением сухожильных рефлексов в нижних конечностях — у 24 новорожденных (60 %), в верхних — у 6 (15 %). Очаговая симптоматика в виде горизонтального нистагма, симптома Грефе — у шести детей (10 %), центральный парез лицевого нерва — у 2 детей (2,5 %), плавающие движения глаз — у 2,5%, упорные срыгивания — у 4 детей (5 %), тяжелые нарушения метаболизма — у 3 детей (3,75 %), арефлексия — у 2,5 %.

Определение иммуноглобулина в 65 % случаев имело нулевые значения, у 15 % (6 детей) — 0,10-0,26 г/л, у 20 % (8 детей) — 1,13-1,24 г/л. Отсутствие адекватного иммунно-го ответа в большинстве случаев сопряжено с появлением в этой группе вялого, латентного течения ВУИ.

Анемия (гемоглобин 137-144 г/л) выявлена у 12 новорожденных (30 %), полицитемия у 14 детей (35 %). В повторном анализе крови анемия 1-й степени выявлена у 6 детей (15 %), гемоглобин ниже 120 г/л имел место у 2 детей (5 %). В 3-й группе увеличилось количество детей с анемией и изменилась ее качественная характеристика.

Тромбоцитопения, лейкопения выявлена у 14 детей, что составило 35 %. Несовершенный эритро- и лейкопоэз, неадекватный иммунный ответ характерны для детей этой группы.

Биохимические исследования показали гипопротеинемию в 30 % случаев, гипоальбуминемию в 30 %, протеинурия в полном анализе мочи была у 2 новорожденных.

ФКУ, ТТГ, АГС, MB и Г взяты всем детям.

БЦЖ «М» сделано только 4 детям (10 %).

Особенности лечения: в остром периоде ДЭНС применяется как компонент комплексной терапии на фоне назначенного лечения.

Проводилась обработка зоны позвоночника в режиме «Терапия», на частоте 10 Гц, в течение 3 мин. Шейно-воротниковая зона — 77 Гц, при УМ-2, 2 мин. Обработка зон стоп и кистей — 20 Гц, УМ-2,2 мин. Точка хэ-гу обрабатывалась по 2 мин. с каждой стороны. Обработка ушей: режим «77 10», по 1 мин. с каждой стороны. Зона проекции печени обрабатывалась в режиме «Терапия», на частоте 10 Гц, при УМ-2, справа налево, в течение 5 мин. Речевые зоны (подчелюстные зоны и область круговой мышцы рта) обрабатывали в режиме «Терапия», на частоте 20 Гц, 1 мин. Курс лечения — 7-10 дней.

Адаптация новорожденных с церебральной ишемией имеет свои особенности и требует индивидуального наблюдения неонатолога.

Характер исхода церебральной ишемии зависит от локализации и экстенсивности поражения мозга.

Полиморфизм неврологической симптоматики требует индивидуальной методики ДЭНС-терапии. Применение и время воздействия ДЭНС-терапии зависит от степени церебрального поражения головного мозга. Чем раньше начато применение ДЭНС-терапии, тем менне выражены последствия церебральной ишемии, сокращается время восстановления (на 3-4 дня в среднем).